我们先来看看GBZ 188-2014《职业健康监护技术规范》。这个规范包含了58种化学因素、6种粉尘、6种物理因素、2种生物因素。

一 化学因素，58种。

虽然说有58种化学因素，实际上不只这个数字。有些化学物是以类列示的，比如铅中及其无机化合物、磷及其无机化合物。有些是参照执行，比如工业甲苯和二甲苯参照苯，甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚参照酚，双（氯甲基）醚参照氯甲醚。有一些是以性能类似分组的，如有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、拟除虫菊酯类、酸雾或酸酐、致喘物。

1 有机磷杀虫剂类：

敌敌畏、对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）等。

2 氨基甲酸酯类：

1）萘基氨基甲酸酯类，如西维因；

2）苯基氨基甲酸酯类，如叶蝉散；

3）氨基甲酸肟酯类，如涕灭威；

4）杂环甲基氨基甲酸酯类，如呋喃丹；

5）杂环二甲基氨基甲酸酯类，如异索威。

3 拟除虫菊酯类：

氯氰菊脂(灭百可)、溴氰菊脂(敌杀死)、杀灭菌脂(速灭杀丁)。

4 酸雾：

硫酸、硝酸、盐酸等无机酸和甲酸、乙酸、丙酸等有机酸可形成酸雾。主要产生于化工、电子、冶金、电镀、纺织(化纤)、机械制造等行业的用酸过程中，如制酸、酸洗、电镀、电解、酸蓄电池充电等。

5 酸酐：

一般可看作是由酸脱水而成，许多能再与水作用而成原来的酸。可分为：

1）无机酸的酸酐，由一个或两个酸分子缩水而成。例如碳（酸）酐即二氧化碳CO2、硝（酸）酐即五氧化二氮N2O5。

2）有机酸的酸酐，由两个一元酸分子或一个二元酸分子缩水而成的化合物，也称酸酐。例如乙（酸）酐（CH3CO）2O、邻苯二甲酸酐C8H4O3等。

6 致喘物：包括8类物质：

1）异氰酸酯类：甲苯二异氰酸酯TDI、二苯亚甲基二异氰酸酯MDI、1,6亚己基二异氰酸酯HDI、萘二异氰酸酯NDI等；

2）苯酐类：邻苯二甲酸酐PA、1,2,4-苯三酸酐TMA、四氯苯二酸酐TCPA等；

3）多胺固化剂：乙烯二胺(EDA乙二胺)、二乙烯三胺(二乙撑三胺)、三乙烯四胺(三乙撑四胺)等；

4）铂复合盐；

5）剑麻；

6）β-内酰胺类抗生素中的含6-基青霉烷酸（6-APA）结构的青霉素类和含7-氨基头孢霉烷酸（7-ACA）结构的头孢菌素类；

7）甲醛；

8）过硫酸盐：过硫酸钾、过硫酸钠、过硫酸铵等。

具体的化学因素见下表： 

1 铅及其无机化合物	30 氯气
2 四乙基铅	31 二氧化硫
3 汞及其无机化合物	32 氮氧化物
4 锰及其无机化合物	33 氨
5 铍及其无机化合物	34 光气
6 镉及其无机化合物	35 甲醛
7 铬及其无机化合物	36 一甲胺
8 氧化锌	37 一氧化碳
9 砷	38 硫化氢
10 砷化氢（砷化三氢）	39 氯乙烯
11 磷及其无机化合物	40 三氯乙烯
12 磷化氢	41 氯丙烯
13 钡化合物(氯化钡、硝酸钡、醋酸钡)	42 氯丁二烯
14 钒及其无机化合物	43 有机氟
15 三烷基锡	44 二异氰酸甲苯酯
16 铊及其无机化合物	40 二甲基甲酰胺
17 羰基镍	46 氰及腈类化合物
18 氟及其无机化合物	47 酚(酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行)
19 苯(接触工业甲苯、二甲苯参照执行)	48 五氯酚
20 二硫化碳	49 氯甲醚[双（氯甲基）醚参照执行]
21 四氯化碳	50 丙烯酰胺
22 甲醇	51 偏二甲基肼
23 汽油	52 硫酸二甲酯
24 溴甲烷	53 有机磷杀虫剂
25 1,2二氯乙烷	54 氨基甲酸酯类杀虫剂
26 正己烷	55 拟除虫菊酯类
27 苯的氨基与硝基化合物	56 酸雾或酸酐
28 三硝基甲苯	57 致喘物
29 联苯胺	58 焦炉逸散物

 

二 粉尘，6种。

1  按照GBZ 2.1-2007，谷物粉尘、硅藻土粉尘、滑石粉尘、麻尘、煤尘、水泥粉尘、稀土粉尘都要测游离二氧化硅，如果含量≥10%，归类为矽尘。

2 有机粉尘所致职业病并不是尘肺病，可致：

1)职业性哮喘（GBZ 57）；

2)职业性急性变应性肺泡炎（GBZ 60）。

3 棉尘所致的职业病也不是尘肺病，而是棉尘病。

5 石棉所致职业病为：1)石棉肺；2)石棉所致肺癌、间皮瘤。

1 游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘，游离二氧化硅含量≥10%的无机性粉尘）

2 煤尘(只限于游离二氧化硅含量<10%的煤尘)

3 石棉粉尘

4 其他致尘肺病的无机粉尘(指炭黑粉尘、石墨粉尘、滑石粉尘、云母粉尘、水泥粉尘、铸造粉尘、陶瓷粉尘、铝尘（铝、铝矾土、氧化铝）、电焊烟尘等粉尘)

5 棉尘(包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘)

6 有机粉尘 [如动物性粉尘(动物蛋白、皮毛、排泄物)、植物性粉尘(燕麦、谷物、木材、纸浆、咖啡、烟草粉尘等)、生物因素如霉菌属类、霉菌孢子、嗜热放线杆菌、枯草杆菌等形成的气溶胶。]

三 物理因素，6种。

1 噪声（8h或40h等效声级大于80db(A)，脉冲噪声超标）

2 手传振动

3 高温

4 高气压

5 紫外辐射（紫外线）

6 微波

四  生物因素，2种。

1 布鲁菌属

2 炭疽芽孢杆菌

五 特殊作业，9种。

特殊作业并非职业病危害作业，只是GBZ 188-2014对这些作业工人的健康检查做了一个规定。

1 电工作业

2 高处作业

3 压力容器作业

4 结核病防治工作

5 肝炎病防治工作

6 职业机动车驾驶作业

7 视屏作业

8 高原作业

9 航空作业

六 对GBZ 188-2014进行理顺后发现，GBZ-188里并没有包括《职业病分类和目录》的全部有害因素。

1 没包括《职业病分类和目录》中的铟及其化合物中毒、溴丙烷中毒、碘甲烷中毒、氯乙酸中毒、环氧乙烷中毒等五种毒物。

2 没包括：1）毛沸石所致肺癌、胸膜间皮瘤，2）煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青所致皮肤癌，3）β-萘胺所致膀胱癌等致癌因素。

3 没包括导致金属烟热的很多因素。金属烟热存在于锌冶炼、锌合金铸造、锌白的制造，镀锌、喷锌、锌焊等锌工种。铜、银、铁、镉、铅、砷等矿物在冶炼和铸造过程中也可能产生金属氧化物烟。

4 针对《职业病分类因素目录》的因素，有326种没设置职业健康检查项目。

5 由于近几年来对职业病目录和职业病危害因素有了新的理解，都设置了开放性条款，只要能诱致明显的因果关系的疾病，都可能被诊断为职业病，其因素均可称之为职业病危害因素。所以，在职业卫生实践中，肯定有非常多的有害因素并没有对应的GBZ 188检查项目。

七 针对这些有害因素，如何设置检查项目呢？GBZ 188-2014是这样子说的：

1 国家颁布的职业病危害因素分类目录中的危害因素，符合以下条件者应实行强制性职业健康监护：

1)该危害因素有确定的慢性毒性作用，并能引起慢性职业病或慢性健康损害；或有确定的致癌性，在暴露人群中所引起的职业性癌症有一定的发病率；

2)该因素对人的慢性毒性作用和健康损害或致癌作用尚不能肯定，但有动物实验或流行病学调查的证据，有可靠的技术方法，通过系统地健康监护可以提供进一步明确的证据；

3)有一定数量的暴露人群。

2 国家颁布的职业病危害因素分类目录中的危害因素，只有急性毒性作用的以及对人体只有急性健康损害但有确定的职业禁忌证的，上岗前执行强制性健康监护，在岗期间执行推荐性健康监护。

3 如需对GBZ 188未包括的其他职业病危害因素开展健康监护，需通过专家评估后确定，评估内容包括：

1)这种物质在国内正在使用或准备使用，且有一定量的暴露人群；

2)有文献资料，主要是毒理学研究资料，确定其是否符合国家规定的有害化学物质的分类标准及其对健康损害的特点和类型；

3)查阅流行病学资料及临床资料，有证据表明其存在损害劳动者健康的可能性或有理由怀疑在预期的使用情况下会损害劳动者健康；

4)对这种物质可能引起的健康损害，是否有开展健康监护的正确、有效、可信的方法，需要确定其敏感性、特异性和阳性预计值；

5)健康监护能够对个体或群体的健康产生有利的结果。对个体可早期发现健康损害并采取有效的预防或治疗措施；对群体健康状况的评价可以预测危害程度和发展趋势，采取有效的干预措施；

6)健康检查的方法是劳动者可以接受的，检查结果有明确的解释；

7)符合医学伦理道德规范。

4 职业健康监护人群的界定原则

1)接触需要开展强制性健康监护的职业病危害因素的人群，都应接受职业健康监护。

2)在岗期间定期健康检查为推荐性的职业病危害因素，原则上可根据用人单位的安排接受健康监护。

3)虽不是直接从事接触需要开展职业健康监护的职业病危害因素的作业，但在工作环境中受到与直接接触人员同样的或几乎同样的接触，应视同职业性接触，需和直接接触人员一样接受健康监护。

4)根据不同职业病危害因素暴露和发病的特点及剂量效应关系，主要根据工作场所有害因素的浓度或强度以及个体累计暴露的时间长度和工种，确定需要开展健康监护的人群；可参考GBZ/T 229等标准。

5)离岗后健康检查的时间，主要根据有害因素致病的流行病学及临床特点、劳动者从事该作业的时间长短、工作场所有害因素的浓度等因素综合考虑确定。

八 从上段文字可以看出，如果危害因素可能损害劳动者健康，如果接触剂量达到GBZ/T 229等标准的阳性等级，最好安排劳动者进行职业健康检查。

健康检查项目的设置原则：

1 根据靶器官（靶系统）设置检查项目；

2 用人单位与健康检查单位共同协商确定，职业卫生服务机构可提出相应的建议。

1)如周围神经毒性物质，可设置症状询问（重点神经系统）、内科常规（重点神经系统常规）、肌电图、血常规、尿常规、心电图、肝功能。

2)如是影响呼吸系统的有害因素，可设置症状询问（重点呼吸系统）、内科常规（重点呼吸系统常规）、肺功能、血常规、尿常规、心电图、肝功能、胸部X射线摄片。

3)如是肝脏毒物，可设置症状询问（重点消化系统）、内科常规、肺功能、血常规、尿常规、心电图、肝功能。

4)如是肾脏毒物，可设置症状询问（重点泌尿系统）、内科常规、血常规、尿常规（全套）、心电图、肝功能。

5)如果是多脏器损害，则叠加检查项目。

6)如果是化学毒物，不知其毒性，可设置症状询问、内科常规、肺功能、血常规、尿常规、心电图、肝功能。

7)如果是粉尘类物质（非毒性粉尘），可设置症状询问（重点呼吸系统）、内科常规（重点呼吸系统常规）、肺功能、血常规、尿常规、心电图、肝功能、胸部X射线摄片。

九 设置的检查项目

1 症状询问

下面列出各系统的主要临床症状，在职业健康检查时应针对不同职业病危害因素及其可能危害的靶器官，有重点的询问：

1)神经系统：头晕、头痛、眩晕、失眠、嗜睡、多梦、记忆力减退、易激动、疲乏无力、四肢麻木、动作不灵活、肌肉抽搐等；

2)呼吸系统：胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯血、气促、气短等；

3)心血管系统：心悸、心前区不适、心前区疼痛等；

4)消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肝区疼痛、便秘、便血等；

5)造血系统、内分泌系统：皮下出血、月经异常、低热、盗汗、多汗、口渴、消瘦、脱发、皮疹、皮肤瘙痒等；

6)泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浮肿、性欲减退等；

7)肌肉及四肢关节：全身酸痛、肌肉疼痛、肌无力及关节疼痛等；

8)眼、耳、鼻、咽喉及口腔：视物模糊、视力下降、眼痛、羞明、流泪、嗅觉减退、鼻干燥、鼻塞、流鼻血、流涕、耳鸣、耳聋、流涎、牙痛、牙齿松动、刷牙出血、口腔异昧、口腔溃疡、咽部疼痛、声嘶等；

9)皮肤及附属器：色素脱失或沉着、皮疹、出血点（斑）、赘生物、水疱或大疱等。

2 内科常规检查

1)皮肤黏膜、浅表淋巴结、甲状腺常规检查，包括：

a)皮肤、口腔黏膜的颜色、有无金属沉着线、糜烂等，眼结膜有无充血、球结膜黄疸（染）；

b)淋巴结：头颈部和腋窝淋巴结是否有肿大、压痛及其活动度；

c)甲状腺：大小及有无结节和包块，如有肿大还应检查有无血管杂音。

2)呼吸系统检查：胸廓外形、胸部叩诊和听诊。

3)心血管系统检查：心脏的大小、心尖搏动、心率、心律、各瓣膜区心音及杂音、心包摩擦音。

4)消化系统检查：腹部外形、肠蠕动、肝脾大小和硬度。

5)神经系统常规检查：包括意识、精神状况，腱反射、浅感觉、深感觉。

6)其他专科的常规检查

a)眼科常规检查：视力和外眼检查。

b)口腔科常规检查：口腔气味、黏膜、牙龈及牙齿状态；

c)耳科常规检查：外耳、鼓膜及一般听力检查。

d)鼻及咽部常规检查：鼻的外形、鼻黏膜、鼻中隔及鼻窦部，咽部及扁桃体等。

e)皮肤科常规检查：有无色素脱失或沉着，有无增厚、脱屑或皲裂，有无皮疹及其部位、形态、分布，有无出血点（斑），有无赘生物，有无水疱或大疱等。

3 实验室常规检查

1)血常规：血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数和分类、血小板计数（如使用血细胞分析仪，则包括同时检测的其他指标）。

2)尿常规：颜色、酸碱度、比重、尿蛋白、尿糖和常规镜检（如使用尿液自动分析仪，则包括可同时检测的其他指标）。

3)肝功能：血清丙氨酸氨基转移酶（血清ALT）、血清γ谷氨酰转肽酶（GGT）、血清总胆红素、总蛋白和白球蛋白。

4)胸部X射线摄片。

5)心电图：用普通心电图仪进行肢体导联和胸前导联的心电图描记。

6)肺功能：指肺通气功能测定，测定指标包括：用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FEVl）和用力肺活量一秒率[FEVl/FVC（%）]。

7)肾功能：血清肌酐、尿素氮。